Decretos
Decreto nº 6.168, de 24 de julho de 2007
Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
Presidência da República
Casa Civil
Subchefia para Assuntos Jurídicos
Regulamenta a Medida Provisória n o 373, de 24 de maio de 2007, que dispõe sobre a concessão de pensão especial às pessoas atingidas pela hanseníase que foram submetidas a isolamento e internação compulsórios.
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA , no uso da atribuição que lhe confere o art. 84, inciso IV, da Constituição, e tendo em vista o disposto na Medida Provisória n o 373, de 24 de maio de 2007,
DECRETA:
Brasília, 24 de julho de 2007; 186 o da Independência e 119 o da República.
LUIZ INÁCIO LULA DA SILVA
Dilma Rousseff
Este texto não substitui o publicado no DOU de 25.7.2007
ANEXO
| <![if !vml]><![endif]> | PRESIDÊNCIA DA REPÚBLICA SECRETARIA ESPECIAL DOS DIREITOS HUMANOS Esplanada dos Ministérios - Bloco T - Sala 420- Edifício Sede do Ministério da Justiça 70064-900 - Brasília - DF - Fone: (61) 3429.3142 / 3454 - Fax (61) 3223.2260 REQUERIMENTO DE PENSÃO ESPECIAL Medida Provisória n o 373, de 24 de maio de 2007 (*) | |||||||||||
NOME DO REQUERENTE:
ENDEREÇO:
| CEP: | CIDADE: | UF: | TELEFONE: | |||||||||
NOME COMPLETO DA MÃE:
NOME COMPLETO DO PAI:
| DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO: | ÓRGÃO EXPEDIDOR: | CPF (**): | ||||||||||
| LOCAL DE NASCIMENTO: | DATA DE NASCIMENTO: | |||||||||||
PERÍODO DE ISOLAMENTO/INTERNAÇÃO COMPULSÓRIA:
| ENTIDADE (HOSPITAL-COLÔNIA) DE INTERNAÇÃO: | N o DO /PRONTUÁRIO/REGISTRO DE INTERNAÇÃO: | |||||||||||
Declaro não ser, até a presente data, beneficiário de indenização a cargo da União em decorrência do isolamento/internação compulsório em hospital-colônia por ser portador de hanseníase. Declaro, ainda, serem verdadeiras as informações acima expostas, que motivam a solicitação de concessão da pensão indenizatória prevista na Medida Provisória n o 373, de 2007.
| _____________________, ____ de _________ de 2007 Local e data do requerimento | _____________________________________ Assinatura do Requerente ou Representante Legal | |||||||||||
Preencher quando o requerente for o representante legal
MOTIVO DA REPRESENTAÇÃO LEGAL:
NOME:
ENDEREÇO:
| CEP: | CIDADE: | UF: | TELEFONE: | |||||||||
| DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO: | ÓRGÃO EXPEDIDOR: | CPF: | ||||||||||
Condição do representante legal:
| PAI | MÃE | CURADOR | TUTOR | PROCURADOR | ||||||||
| O requerente apresentou cópia de documento comprobatório de internação? SIM NÃO | O requerente indicou testemunha(s)? (***) SIM NÃO | |||||||||||
O requerente apresentou declaração de testemunha(s) informando sobre a internação?
SIM NÃO
(*) No momento de protocolização, o requerente deverá apresentar um dos seguintes documentos de identificação: carteira de identidade; certidão de nascimento, certidão de casamento, certificado de reservista ou carteira de trabalho e previdência social.
(**) Caso o requerente não possua CPF no momento da apresentação do requerimento, deverá providenciá-lo junto a Receita Federal para que possa ser cadastrado junto ao órgão pagador da pensão especial.
(***) Caso o requerente indique testemunha(s) a ser(em) ouvida(s) pela Comissão Interministerial de Avaliação, relacionar no verso deste formulário o nome de cada testemunha, endereço completo para correspondência e telefone para contato (com DDD), se houver.